El azúcar y sus mentiras

Las mentiras sobre el azúcar

Cuando hablamos del azúcar difícilmente asociamos este alimento a otras consecuencias negativas que no sea el posible aumento de peso. Tanta es la confianza que merece que no dudamos en dar a nuestros niños desayunos, meriendas y postres ricos en azúcar. Muchos padres se convencen de que los niños acaban quemándolo todo y que el azúcar no les puede generar ningún daño (aunque en estos tiempos nos encontramos muchos niños sedentarios y en sobrepeso, pero esta es otra cuestión). De hecho, creo que todos los alimentos infantiles que se publicitan contienen azúcar.

También hay publicidad dirigida a los adultos. Normalmente se nos invita a tomar algo dulce después de cenar asociándolo a un merecido momento de placer. En este caso nos convencen poniendo el acento en que se trata de una ‘recompensa’ tras un duro día de trabajo.

Pero, ¿estamos realmente seguros que el azúcar es inofensivo? La humanidad nunca ha consumido azúcar. Su consumo comenzó en el siglo XVI entre las personas acaudaladas pero se hizo popular en el siglo XIX y su consumo se masificó en el siglo pasado. Por ello, la primera idea que tenemos que tener en la cabeza es que no es un alimento esencial.

Y ¿puede considerarse saludable?

El primer país donde se masificó su consumo fueron los Estados Unidos a partir de los años 50. Por aquel entonces Europa empezaba a recuperarse de 6 años de guerra y la clase política mundial tomaba conciencia de lo ocurrido creando instituciones como la ONU (1945), la Unesco (1945), la OMS (1948) o la OTAN (1949). En muchos países europeos se instituían la educación gratuita y obligatoria, la jubilación y la sanidad gratuita, con el fin de crear un futuro mejor.

En cuanto a la nutrición, nos sorprendería saber cuántos de los pilares de nuestras creencias derivan justamente de esa época. Entre ellas, la idea de que la causa de las complicaciones cardiovasculares eran las grasas, mientras que el azúcar entraba en las despensas como alimentos digno de toda confianza.

¿Cómo se origina esta confianza?

En 2016 se publicó un análisis histórico que demostró cómo la Fundación para la Investigación sobre el Azúcar (Sugar Research Foundation) influenció (o más bien falseó) los resultados de las investigaciones sobre la relación entre el azúcar y las patologías coronarias (1).

En esos años, en los Estados Unidos, había crecido la preocupación acerca de estas patologías, y se realizaron estudios de intervención para investigar si las grasas y el azúcar afectaban a los que se consideraron marcadores de riesgo cardiovascular y, concretamente, al colesterol y a los triglicéridos.

El resultado creo que todos lo tenemos en la cabeza: lo que más influye negativamente en la salud cardiovascular son las grasas saturadas. Pero ¿fue eso lo que realmente se había descubierto? Pues, parece ser que no.

Según lo que se demuestra en el artículo referenciado (1) (aconsejo su lectura pues no tiene desperdicio) las publicaciones que se realizaron entre el 1965 y el 1970 en el propio American Journal of Medicine, y a través de personalidades científicas de renombre de la prestigiosa Escuela de Salud Pública de Harward, fueron deliberadamente maquilladas, con el fin de culpar a las grasas saturadas de los problemas cardiovasculares.

Para ello simplemente se desecharon los estudios sobre del azúcar al considerarlos incompletos, no pertinentes o susceptibles de interpretación. Por el contrario, dichas investigaciones demostraban que:

  • el tipo de hidrato de carbono influía en la formación y en el grado de glicosilación del colesterol (la glicosilación es uno de los procesos que daña irreversiblemente el colesterol, al igual que la oxidación),
  • que los valores de glucemia en sangre eran un predictor de la aterosclerosis más indicado que el propio colesterol o incluso la hipertensión,
  • y que, dentro de los azúcares de absorción rápida, quizás la fructosa (componente del azúcar) fuese más responsable de todo ello que el almidón.

Pero el mensaje resultante fue que para evitar accidentes cardiovasculares había que reducir al máximo las grasas saturadas y sustituirlas por poliinsaturadas, sin importar si te estabas inflando a hidratos de carbono sencillos.

En línea con esta información, en los años 70, se publicó el famoso y controvertido ‘Estudio de los 7 países’ de Angel Keys donde se relacionaban, nuevamente, las grasas saturadas y los accidentes cardiovasculares, publicando, además, una fórmula química al respecto. Más información en este interesante post de Juan Revenga (2). Eran los años de las fórmulas (como aquella en la que se basa el concepto de caloría) como si los organismos vivos fuésemos material inerte, no regulado ni por hormonas, ni genes o cambios epigenéticos, ni microbiota, etc.

Con la opinión científica y médica convencida, con una oferta cada vez más amplia de alimentos azucarados y de alimentos bajos en grasas saturadas, la opinión pública también acabó por morder el anzuelo.

En esta situación todos ganaban:

  • la industria del azúcar y los alimentos altamente procesados (vacíos en cuanto a nutrientes, pero de alto índice glucémico -es decir que son capaces de elevar rápidamente los niveles de glucosa en sangre) que empezaron a llenar las despensas,
  • y la industria de los alimentos ricos en grasa. Por ejemplo, la industria láctea rápidamente vio que podía ganar más dinero vendiendo leche desnatada por un lado y su grasa por otro. De ahí que entraran en los hogares todo tipo de alimento bajo en grasa. En cambio, hay que aclarar que la grasa natural de un alimento implica la reducción de su índice glucémico, lo cual lo haría de entrada más saludable.

Con esto se creía haber encontrado la fórmula mágica de la salud, pero ¿cuál fue la sorpresa? Que las patologías cardiovasculares seguían siendo la principal causa de muerte y que, además, se habían sentado las bases de un nuevo gran problema: la pandemia de la obesidad.

Ante esto la industria y las recomendaciones de salud pública nos ofrecían nuevas soluciones a través de los alimentos edulcorados y reduciendo las grasas de cualquier tipo de alimento (los famosos productos light). Y ¿cuál sigue siendo la sorpresa? Que ninguna de las dos soluciones funciona.

Además, en relación con la obesidad, en el año 2016, se publicó un informe en el que se reconoce que el número de las personas con sobrepeso en el mundo supera al número de personas en infrapeso (3), es decir el problema, lejos de mejorar, empeora visiblemente. Y las creencias (verdaderas o falsas que sean) siguen ahí, bien afianzadas, en las recomendaciones de salud pública.

Otro producto azucarado que también se ha colado inocentemente en nuestros hogares son las bebidas azucaradas. A este respecto, al igual que sucede con los dulces, se suele dar a los niños todo tipo de bebidas azucaradas, zumos, refrescos, etc., mientras que reservamos para los adultos las bebidas light o sin azúcares añadidos.

Pero ¿hay relación entre las bebidas azucaradas y el sobrepeso? ¿qué sabemos de esto?

En 2013 se realizó ‘una revisión sistemática de revisiones sistemáticas’ sobre estudios que investigaban la relación entre la ingesta bebidas azucaradas y la ganancia de peso (4). Las revisiones sistemáticas son análisis en las que se examinan estudios comparables entre sí desde un punto de vista estadístico. Por ello, las conclusiones que afloran tienen una evidencia mayor.

Pues, en este caso, tenemos una ‘revisión de revisiones’ (lo que nos aporta unas conclusiones aún más plausibles) que investiga si hubo conflicto de intereses en los estudios sobre bebidas azucaradas y la ganancia de peso. Es decir, no se revisan los resultados, si no los conflictos de intereses y su relación con los resultados publicados.

De las 405 revisiones potencialmente elegibles, se extrajeron 18 conclusiones que son:

  • De 6 revisiones que presentaban conflicto de intereses con la industria, solo 1 reportaba una asociación positiva (las bebidas azucaradas no engordan) y 5 una asociación negativa (es decir, la ingesta de bebidas azucaradas no engorda).
  • De 12 que no presentaban este conflicto, 10 reportaban una asociación positiva (es decir, la ingesta de bebidas azucaradas sí hace ganar peso) y solo 2 una asociación negativa.

La conclusión es que tener un conflicto de intereses hace que se tenga 5 veces más probabilidad de obtener una asociación negativa (4).

Y ¿cómo se puede obtener este sesgo? Pues, si tienes interés en un determinado resultado estadístico puedes jugar con el diseño del estudio, análisis o interpretación de los resultados.

Los autores concluyen que los estudios realizados por cuenta de la industria (es decir, con conflicto de interés) son útiles, de todas maneras, pues realizan investigaciones sobre los diferentes productos lo que favorece el conocimiento científico, aunque no te puedas fiar de las conclusiones.

Pero, y aquí está el kit de la cuestión, es la política sanitaria la que debería saber qué conclusiones tomar en consideración y cuáles no, pues ellos tienen la responsabilidad de la salud pública.

Justamente delegamos nuestra confianza en las decisiones políticas de turno o en cargos administrativos, científicos o universitarios relevantes que también pueden llegar a sobornarse, lo cual no nos da ninguna garantía de imparcialidad. Y, como hemos dicho, una vez convencido el sector sanitario y la opinión pública de que algo es bueno o malo, vaya Usted a cambiarlo.

Mi reflexión añadida es que afirmar que las bebidas azucaradas (sean zumos, refrescos, etc.) no tienen relación con la ganancia de peso no tiene en sí ninguna plausibilidad biológica. Si analizásemos la influencia de una cucharadita de azúcar tomada en el café del final de una comida equilibrada, podríamos esperarnos resultados diferentes pues el índice glucémico de estos 5 g de azúcar acabaría reduciéndose al ser ingerido conjuntamente con proteínas, fibra y grasas. También la podríamos admitir al final de un entrenamiento intenso o moderado, pero si el consumo de bebidas azucaradas se realiza lejos de estos momentos el azúcar aumenta los niveles de insulina y con ello la formación de grasa.

Volviendo a nuestro artículo, la potente industria de los refrescos goza de una posición inigualable, pues ofrece productos hacia los cuales las directrices sanitarias solo desaconsejan su abuso, permitiendo una ingesta esporádica. Increíble.

Y si nos pasamos a las bebidas sin azúcares añadidos o endulzadas con edulcorantes artificiales ¿estaremos libres del fatídico sobrepeso? La respuesta es sí, pero no.

Como ya hemos mencionado otras veces, no somos material inorgánico y resulta que, más allá de las calorías, el propio sabor dulce activa determinadas vías metabólicas con sus consecuentes efectos en el organismo. Pero ya hablaremos de esto un poco más adelante.

La adicción del sabor dulce

Todos hemos probado esa sensación incontrolable de empezar a comer algo dulce con la idea de ingerir una pequeña cantidad (solo 2 galletas o solo una chocolatina…) y acabar por comer bastante más, llegando incluso a la idea de que es mejor comer todo el envase y quitárselo del medio, pues sentimos que nuestra mente no puede estar en paz sabiendo que hay ese dulce en la despensa. Además, esto nos sucede incluso sin hambre, es decir es un proceso que va por otra vía.

¿Nos hemos parado a pensar que esto no sucede con los alimentos salados? Tampoco sucede con los alimentos naturalmente dulces, como puede ser la fruta. Pero entonces ¿por qué nos pasa con el dulce?

Como sabor dulce, incluyo al producido por los edulcorantes y a todos aquellos azúcares sencillos que se añaden a los productos alimentarios con el fin de aumentar su palatabilidad. Me refiero al azúcar invertido, la dextrosa, glucosa, maltosa, maltodextrinas, jarabe de glucosa, de maíz y, en general, todo lo que acaba en ‘osa’. También se utilizan levulosa y fructosa, cuyo efecto es aún más dañino que el de la glucosa y la sacarosa, como comentábamos en este post.

El sabor dulce nos atrae por qué desde cuando éramos cazadores-recolectores las fuentes de azúcar eran de gran valor energético, al ser escasas y encontrarse solo en las frutas (y en su temporada). La cuestión es que conservamos los mismos genes y la misma señalización hormonal y nerviosa (5).

Según los actuales estudios de neurociencia (6) cuando el cerebro humano prueba el azúcar entra en ‘modo supervivencia’, lo que activa una señal que es ‘come todo lo que puedas, mientras puedas’, es decir, no podemos parar. Además, los alimentos altamente palatables (y la adicción a las drogas) son capaces de influir en el sistema dopaminérgico el cual está involucrado en la recompensa hedonista (7), aspecto que la industria conoce muy bien. También influye en las concentraciones de grelina y leptina induciendo el cerebro a seguir comiendo. Por ello, por la noche siempre encontramos anuncios de dulces adictivos, como el chocolate (que es un alimento diferente respecto al cacao) que nos dicen ‘que merecemos comerlo’, como premio al trabajo y estrés vividos durante el día.

De ahí la oferta infinita de productos ultra procesados, altamente palatables y debidamente enriquecidos con azúcares varios, que constituyen el producto irresistible que no puedes no comprar y que una vez en casa no puedes parar de comer. Cuando estamos en la cola de un supermercado para pagar, nos vuelven a proponer dulces y chocolatinas. Es decir, si se da la casualidad que has logrado resistir a la tentación de los packs familiares, no te preocupes, aquí te ofrecen packs pequeños, para que algo dentro diga: ‘seguro que una chocolatina me la puedo permitir, por qué además me la merezco’. Y así alargamos el brazo y ¡zac! ¡hemos picado!

La verdad es que los negocios de este sector han ido bien:

  • En los años 60 se empezó a acusar a las grasas de ser la causa de las patologías cardiovasculares liberando a los azúcares de cualquier responsabilidad.
  • Las guías nutricionales admiten su consumo limitándose a sugerir que sea moderado y ocasional
  • Los profesionales de la salud insistimos sobre todo en que se coma poca grasa saturada, mientras que no nos preocupamos de la adicción al sabor dulce
  • Los lineales de los supermercados, así como la distribución de su superficie, están detalladamente estudiados para hacernos comprar lo que nos quieren vender.

Ahora entendemos por qué falla la adhesión hacia los cambios de estilo de vida. Más de un sanitario (8) ha propuesto tratar el azúcar al igual que el alcohol, es decir subir sus impuestos, reducir la publicidad y tratarlo como un producto adictivo, pero el discurso todavía no ha calado.

En 2018 la OMS ofreció una nueva catalogación de los alimentos en base a su grado de procesamiento y, desde este punto de vista, el azúcar blanco así como los azúcares añadidos o los edulcorantes deberían reducirse al ser alimentos refinados y, en algunos casos, ultra procesados.  Pero todavía sigue en el aire la falsa creencia de que el azúcar es inocuo para la salud y que lo comemos por gusto y no por adicción.

¿Qué hace el azúcar en nuestro organismo?

Cuando hablamos de azúcar me refiero esencialmente al azúcar de mesa u otros azúcares sencillos añadidos. También ingerimos azúcares sencillos de alimentos naturales (como las frutas que contienen glucosa, fructosa, sacarosa), además de los azúcares complejos (cereales, tubérculos, legumbres) que el organismo acaba metabolizando como glucosa.

La diferencia entre los sencillos y los complejos estriba en la curva de glucosa en sangre que generan: los primeros lo hacen de forma repentina y los segundos de forma paulatina. La curva repentina puede suavizarse si en la misma ingesta comemos grasas y proteínas.

La glucosa es indispensable para el funcionamiento de nuestro organismo. De hecho, hay un mecanismo hormonal que evita que los niveles de glucosa en sangre bajen por debajo de una determinada concentración. También tenemos determinados niveles de fructosa. Ni la glucosa ni la fructosa son esenciales por qué las sintetizamos cuando lo necesitamos lo que suele suceder en los períodos interdigestivos.

El problema lo tenemos en los picos de glucosa originados por la ingesta diaria de dulces y por estar comiendo a todas horas. A este respecto no comparto la recomendación de realizar 5 comidas al día, pues 3 comidas son suficientes (incluso dos lo serían).

El ciclo ideal sería: comer alimentos naturales en el que se mezclen azúcares sencillos (ejemplo fruta) con hidratos complejos (cereales integrales, legumbres, tubérculos y hortalizas) y, por supuesto, con grasas saludables y proteína. Esta ingesta origina la activación del proceso digestivo con su correspondiente subida de glucosa paulatina y controlada, al que deberían seguir un par de horas de período interdigestivo antes de la siguiente comida.

El descanso interdigestivo o interprandial sucede todas las noches mientras dormimos y origina varios beneficios:

  • Permite el descanso de nuestro sistema digestivo.
  • Permite que se active el complejo migratorio motor. Se trata de un proceso a base de contracciones que sirve para limpiar el tubo digestivo de sustancias no absorbidas y evita el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Esto es fundamental. De hecho, muchas de las molestias intestinales derivan del estar comiendo 5 veces al día y/o todas las veces que sentimos hambre.
  • En este período las células pasan de utilizar la glucosa como combustible energético a utilizar los ácidos grasos lo cual favorece la pérdida de peso.
  • El propio cambio de sustrato energético supone un switch metabólico que aumenta la resiliencia de nuestro organismo. Esta elasticidad de respuesta implica de por sí una mayor capacidad del organismo a hacer frente a las diversas situaciones de estrés a las que pueda someterse (entre ellas el proceso de envejecimiento) y constituye uno de los puntos a favor de la práctica del ayuno intermitente.
  • Se ha visto que la utilización de los ácidos grasos como fuente energética produce menos radicales libres que cuando se utiliza la glucosa. Concretamente en el primer caso se utiliza el complejo II de las cadenas de transporte electrónico de la mitocondria el cual genera menos especies reactivas de oxígeno que los complejos I y III utilizados por la glucosa (9). De la misma manera la restricción calórica (comer poco, que es lo que ha hecho la humanidad a lo largo de su historia) disminuye también la utilización de estos complejos asociándose a una reducción del proceso de envejecimiento y enfermedad (10). Una de las vías por las que esto se produce es por la reducción de insulina circulante.

Los picos de glucosa en sangre son deletéreos para todo el organismo, pues esta se va literalmente pegando ahí por donde pasa: se adhiere al colesterol induciendo la formación de placas de ateroma, a los anticuerpos disminuyendo las defensas o a las proteínas como enzimas u hormonas desactivándolas. De ahí que comerse una galletita, una chocolatina o algo dulce entre comidas es una práctica nada saludable, aunque la publicidad nos sugiera lo contrario.

Al pico de glucosa, le sigue el pico de insulina que es la hormona que introduce la glucosa en los tejidos respondedores (como el muscular, adiposo, corazón, cerebro, páncreas e hígado) e induce la formación de grasa. Pero, a excepción del tejido adiposo, el resto de células no están hechas para acumular grasa en su interior ya que le resulta tóxica (lipotoxicidad). Su forma de defenderse es ignorar la señal de la insulina originando insulinoresistencia y aumento de glucosa en sangre (hiperglucemia). Así se empieza a generar el llamado síndrome metabólico con las patologías asociadas.

La situación empeora si seguimos en nuestra mala praxi y engordamos, por qué nuestro tejido adiposo produce sustancias proinflamatorias que están a la base de numerosas patologías.

La alternativa de los edulcorantes

Dentro de los cambios ofrecidos por la industria para ayudarnos a controlar nuestro peso y a enganchar de alguna manera a las personas que no consumen azúcar, está la oferta de edulcorantes.

Los hay sintéticos (aspartamo, ciclamato, sacarina, neotamo, etc.), naturales (estevia, sirope de ágave, melazas, azúcar de abedul, etc.) y calóricos (todos aquellos que acaban en ‘ol’).

El sabor dulce de cualquier edulcorante activa una respuesta en nuestro organismo a partir de los sensores que tenemos en la boca. De hecho, inducen una respuesta dopaminérgica de placer y un principio del proceso digestivo, aunque luego se traduzca en nada en el caso de los edulcorantes sin calorías.

  • Edulcorantes sintéticos: sus efectos más contradictorios se dan en el intestino donde son fermentados por la microbiota e inducen cambios en su composición. Dicho en otras palabras, su paso por nuestro organismo no es igual al de un vaso de agua como muchas personas creen.  De todos ellos, el aspartamo podría ser inocuo a este respecto ya que se metaboliza como un aminoácido (fenilalanina) (11).
  • Edulcorantes naturales: también fermentan en el intestino y además son productos muy refinados. Si consumimos estevia deberíamos asegurarnos que los glucósidos de esteviol fuesen de estevósido (y no rebaudósido) pues se ha asociado a efectos beneficiosos.  En cuanto a las melazas son glucosa, mientras que el sirope de ágave es inulina (cadenas de un tipo de fructosa que no absorbemos y que nuestra microbiota fermenta).
  • Edulcorantes calóricos: Son ligeramente calóricos, pero no incrementan la glucosa en sangre, aunque originan diarrea osmótica si tomados en demasía. Son sintéticos y algunos de ellos copian a aquellos que existen en la naturaleza como el sorbitol presente en las frutas o el xilitol presente en el azúcar de abedul. Este último es un producto refinado que influye en nuestro sistema intestinal y puede originar molestias digestivas. De todos los polioles, el menos dañino parece ser el eritritiol pues no modifica la microbiota y es rápidamente expulsado de nuestro organismo. Naturalmente se encuentra en muchos alimentos vegetales (setas, peras, uva y vino).

Más allá de estas consideraciones, hay que apuntar que no se conocen bien los efectos en el largo plazo. Hay estudios que los relacionan con la obesidad, diabetes de tipo 2 o patologías cardiovasculares, además de su influencia sobre la microbiota que está aún por delucidar (11).

Los productos sin azúcares añadidos

Por último, tenemos la oferta de alimentos sin azúcares añadidos. La pregunta al respecto sería: ¿cómo puede ser que un producto sin azúcares añadidos sea dulce? Si por ejemplo estamos comiendo una galleta a base de harina, grasas, huevo…. ¿cómo puede ser dulce?

Este dulzor se obtiene de dos formas: o añadiendo fibra (como la inulina del sirope de agáve) o añadiendo enzimas que rompen los hidratos de carbono más largos (como la harina o el almidón que no tienen sabor dulce) en hidratos de carbono más sencillos con sabor dulce. La cuestión es que, sean cuales sean, no constituyen un producto saludable que se pueda consumir diariamente. Las razones en la mayoría de estos productos son las de siempre: son ultraprocesados, influyen en nuestra salud intestinal o inducen la producción de insulina, y nos enganchan al placer del sabor dulce.

Bibliografía consultada:

1.- Kearns E., Schmidt L.A., Glantz S.A. Sugar industry and Coronary Heart Disease Research. JAMA Internal Medicine. 2016. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5099084/

2.- Juan Revenga.  Dieta mediterránea (3): Angel Keys y su legado. 20 minutos. 2013. Disponible en: https://blogs.20minutos.es/el-nutricionista-de-la-general/tag/estudio-de-los-siete-paises/

3.- Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19·2 million participants [Internet]. EE.UU. The Lancet. 2016. Consultado el 10 de octubre de 2017. Disponible en: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30054-X/abstract

4.- Bes-Rastrollo M, Schulze M, Ruiz-Canela M, Martinez-Gonzalez M. Financial conflicts of interest and reporting bias regarding the association between sugar-sweetened beverages and weight: a systematic review of systematic reviews. 2013. PLOS Medicine. December 2013, vol 10, issue 12, e1001578

5.- Wiss DA, Avena N, Rada P (2018) Sugar Addiction: from Evolution to Revolution. Front. Psychiatry 9:545.

6.- Blum K, Oscar-Berman M, Giordano J, Downs B, Simpatico T, Han D, et al. Neurogenetic impairments of brain reward circuitry links to Reward Deficiency Syndrome (RDS): potential nutrigenomic induced dopaminergic activation. J Genet Syndr Gene Ther. 2012. 3:1000e115.

doi: 10.4172/2157-7412.1000e115

7.- Blum K, Sheridan PJ,Wood RC, Braverman ER, Chen TJ, Cull JG, et al. The D2 dopamine receptor gene as a determinant of reward deficiency syndrome. J R Soc Med. 1996. 89:396–400.

8.- Lustig R, Schmidt L, Brindis C. The toxic truth about sugar. 2012. Nature. Vol 482. Pag 27-29

9.- Moobs C et al. Glucose hysteresis as a mechanism  in dietary restriction, aging and disease.Interdiscip Top Gerontol. 2007 ; 35: 39–68. doi:10.1159/000096555.

10.- Quiles JL, Ocho JJ, Ramírez-Tortosa MD. Bases biológicas del envejecimiento. En Gil A. Tratado de Nutrición, Tomo 1. 2010. Pág 836-863

11.- Ruiz-Ojeda F, Plaza-Díaz J, Sáez-Lara MJ, Gil A. Effects os sweeteners on the gut microbita: a review of experimental studies and clinical trials. 2019. Advanced Nutrition 2019; 10:S31-S48